سكتة قلبية Cardiac arrest

                                                           

                             سكتة قلبية

السكتة القلبية هي توقف مفاجئ للقلب عن الخفقان مما يؤدي للوفاة.
هناك مرادفات أخرى للسكتة القلبية مثل :موت الفجأة أو الوفاة السريرية \ الموت السريري أو توقف القلب

إحصاءات

احتلت السكتة القلبية المركز الأول في أسباب الوفيات في العالم وذلك بنسبة 12.2% من مجموع الوفيات لعام 2004^[1]. كما تتوقع منظمة الصحة العالمية أن تبقى السكتة القلبية تحتل المركز الأول في أسباب الوفيات حتى في عام 2030 بناءاً على آخر الحسابات الإحصائية التي أجرتها المنظمة. أما في بلاد الشرق الأوسط والبلدان العربية فإنه لا توجد دراسات حول نسبة مساهمة السكتة القلبية في مجمل الوفيات، ولكن تقديرات الخبراء تشير إلى أن السكتة القلبية تتقدم على أسباب الوفيات الأخرى في دول العالم النامي ومنها الدول العربية^[2]. ويعود هذا التقدير إلى أن تغير أنماط العيش وبخاصة في دول الشرق الأوسط، وتحسن الأنظمة الصحية في معالجة الأمراض المعدية والحوادث يجعل من أمراض القلب والسكتة القلبية التحدي الصحي القادم.

الشرح الوظيفي للسكتة القلبية

توقف القلب عن الخفقان يحصل في عدة حالات تلخص بما يلي:

• الرجفان البطيني
• التسارع البطيني غير النابض
• الصمت القلبي
• الانفصام الكهربائي للقلب

جميع هذه الحالات تؤدي إلى توقف القلب تماما عن الضخ، أي الفشل الوظيفي التام للقلب، فمن ناحية وظيفية تعتبر جميع الحالات سيان، إذ أن الدورة الدموية واقفة تماماً والدم لا يجري في العروق. التمييز بين هذه الحالات لا يتأتى إلا باستخدام مخطط القلب الكهربائي، إذ أن التفريق يعتمد على شارات القلب الكهربائية.

الرجفان البطيني

مقال تفصيلي :رجفان بطيني

تنشأ حالة الرجفان القلبي بسبب حصول اضطراب في انتقال الشارة المنظمة والمنسقة لانقباض العضلة القلبية مما يؤدي إلى انقباض عشوائي لخلايا العضلة القلبية. هذا الإنقباض العشوائي (كل خلية على حدة) غير فعال إطلاقاً، أي أن عضلة القلب ترجف في مكانها ولا تنقبض إطلاقاً، مما يعني توقف الدم في حجرات القلب وتوقف كامل في الدورة الدموية. الطريقة الوحيدة لإنهاء هذه "الفوضى" في خلايا القلب تكمن في استخدام جهاز مزيل الرجفان ضمن خطوات الإنعاش.

التسارع البطيني غير النابض

عادة ما تنتقل الشارة المنظمة للقلب من الناظمة الإبتدائية في الأذين الأيمن إلى كلى البطينين، ولكن في حالات اضطراب دقات القلب (انظر اللانظميات) فإنه قد يحصل تسارع بطيني شديد، إذا زاد هذا التسارع عن حد معين، فإن البطين سيخفق دون أن تكون هناك فرصة لملئه بالدم، مما يعني أن حركة العضلة القلبية المتسارعة بشدة غير فعالة في ضخ الدم! أي أن هناك توقف في الدورة الدموية.
التسارع البطيني يحدث بشكل تدريجي، وهو عكس ما يحدث في التغيرات السابقة، ويمكن أن يؤدي إلى رجفان بطيني. يعامل "التسارع البطيني غير النابض" معاملة الرجفان البطيني، أي لابد من استخدام مزيل الرجفان في إنهاءه.

الصمت القلبي

مقال تفصيلي :صمت قلبي

الصمت القلبي هو توقف عضلات القلب عن الإنقباض. ويحدث هذا إما بسبب عدم وصول الشارات المنظمة بسبب إحصار أذيني بطيني تام وفشل النواظم البطينية في التعويض عن هذا النقص، في هذه الحالة وبعد الإنعاش قد يضطر إلى استخدام منظم دقات القلب كعلاج، أو بسبب استمرار الرجفان القلبي لفترة أدت لشلل وظيفي لخلايا عضلة القلب. وهو الحالة التي تؤدي للوفاة، ولا يفيد معها مزيل الرجفان.

الإنفصام الكهربائي للقلب

تتميز هذه الحالة بوجود شارة كهربائية منظمة للقلب ولكن بدون وجود رد عضلي على هذه الشارة، وتوصف هذه الحالة بالحركة الكهربائية غير النابضة، أي وجود تخطيط كربائي للقلب ولكن دون أن يرافقه نبض أو خفقان للقلب. هذه الحالة تعالج كما يعالج الصمت القلبي، وإن اختلفت معها على المستوى الخلوي والوظيفي.

أعراض السكتة القلبية

السكتة القلبية تعني توقف القلب عن الخفقان، أي أن تشخيصها يتم إذا ثبت توقف دقات القلب أو توقف النبض.
وعليه تكون أعراض السكتة القلبية هي إغماء مفاجئ، قد يسبقه ألم في الصدر يشكو منه المريض للحاضرين، ويرافق الإغماء المفاجئ ازرقاق في لون الجلد واضطراب في التنفس، وعدم استجابة المصاب بالسكتة لأي نداء. ويكفي للتشخيص اضطراب التنفس، ولا حاجة لتحسس النبض عند المريض لغير المحترفين^[3].
سبب الاستغناء عن تحسس النبض:
في كثير من الحالات فإنه من الصعب التأكد من توقف النبض، وذلك أنه في حالات المرض الشديد، حين يكون ضغط الدم منخفضا، وبالتالي لايمكن تحسس النبض في الذراع، وبخاصة في الشريان العضدي، وذلك يعود إلى أنه في حالة الصدمة الدورية، فإن الجسم يعمد إلى مركزة الدورة الدموية ويغلق الأوعية الدموية التي في الأطراف، وذلك للحفاظ على أقل مستوى من الدورة الدموية للأعضاء المهمة - مثل القلب والدماغ - على حساب الأعضاء غير الحيوية مثل عضلات الأطراف. لذا فإنه كان يُعمد في هذه الحالة أساساً إلى تحسس النبض في الشريان السباتي.
آخر توصيات لجنان الإنعاش القلبي الرئوي مثل مجلس الإنعاش الأوروبي^[3] صار يستغني في تسخيص السكتة القلبية عن تحسس النبض لغير المحترفين الطبيين، وصار يعتمد مبدأ ملاحظة اضطراب التنفس كمعيار لعامة الناس لتشخيص حالة السكتة القلبية.

طالع أيضا :إنعاش قلبي رئوي

أسباب السكتة القلبية

90% من حالات السكتة القلبية تنجم عن لانظميات بطينية مثل رجفان بطيني غالباً ما تنجم عن مرض شريان القلب التاجي وفي معظم الأحيان عن الجلطة القلبية^[4].
السبب يكمن في أن نقص الأكسجين الحاد الناجم عن تضييق الشرايين التاجية يسبب اضطراباً في دقات القلب، ويقود هذا الاضطراب إلى رجفان بطيني أو إلى صمت قلبي.

أسباب رجعية

الأسباب الرجعية هي أسباب للسكتة القلبية يمكن معالجتها، لذا لابد في حالة الطوارئ من أخذها بعين الاعتبار ومحاولة التفكير في احتمالية وجودها ومحاولة علاجها حتى يكون إسعافنا ناجعاً.
اللجان الدولية مثل مجلس الإنعاش الأوروبي وجمعية القلب الأمريكية تجمع هذه الأسباب ضمن مجموعتين تسمى الأولى مجموعة "T" والأخرى مجموعة "H" ويقصد بذلك بدايات الجمل باللغة الإنجليزية وذلك لتسهيل حفظها على المسعف، ويمكن تلصخيص الأسباب بالعربية بأن مجموعة H تعنى بنقص وإفراط ومجموعة T تعنى "بحوادث" تطرأ على المريض وتسبب توقف القلب.

مجموعة(H) نقص Hypo أو إفراط Hyper

نقص السوائل

يؤدي نقص حجم السوائل في دورة دموية إلى عدم وصول كميات كافية من الدم إلى القلب. القلب حينها لا يضخ فراغاً، وبالتالي يتوقف عن الضخ، أو يقلل من عمله إلى حين توفر سوائل من جديد، حينها يكون العلاج التعويض عن السوائل المفقودة وتزويد الدورة الدموية بالسوائل عن طريق الوريد.
نقص السوائل له أسباب متعددة منها النزيف الداخلي والخارجي، في حالات الحوادث، ويمكن أن يحصل النقص عن طريق تكدس الدم في الجسم في حالات الصدمة الدورية، والتي تتمثل في انزواء الدم في الأطراف بعد تفتّح الأوعية الدموية، وامتناع عودة الدم إلى الأوردة وبالتالي نقصه في الدورة الدموية، هنا يكون العلاج بالتعويض عن السوائل المفقودة، ونقل المريض مباشرة للعناية المركزة لإعطاء العلاج المناسب.

نقص الأكسجين

هناك ردة فعل للقلب في حالات نقص الأكسجين تؤدي إلى توقف القلب، وهذا غالباً مايحصل في الأطفال الرضّع والمواليد الجدد، وأحياناً في حالات الفشل التنفسي، وعلاجه يكون بتزويد الأكسجين والعمل على تحرير المجاري التنفسية مما يغلقها.

نقص أو فرط البوتاسيوم

فرط بوتاسيوم الدم يؤدي إلى لانظميات خطرة، يكون مصيرها السكتة القلبية، والعلاج يكون بإزالة هذا الاختلاف، ووسائل الطب الحرج.

فرط الحموضة

كثير من الحالات الطبية الحرجة بكافة أشكالها تؤدي إلى اضطراب استقلابي، من علاماته زيادة نسبة الحموضة في الدم، وبالتالي اختلاف الوسط الكيميائي اللازم للعمليات الحيوية، الأسباب مختلفة، منها الفشل الكلوي، الصدمة السكرية...الخ، وعلاجها يكون بتحييد الحمض عن طريق بيكربونات الصوديوم، وعلاج الحالة المسببة للحموضة.

نقص درجة الحرارة

في حالة حوادث التجمد، فإن درجة حرارة الجسم تنخفض عن 27°م (درجة حرارة الجسم في العادة 37°م) فإن القلب سيتوقف عن الخفقان، حتى تتم تدفئة القلب من جديد، هذه الحالة هي من الحالات النادرة التي يمكن للإنسان أن ينجو من السكتة القلبية لمدة زمنية طويلة، ولا يتم تقرير الوفاة إلا بعد إعادة تدفئة الإنسان وإثبات توقف القلب.^[5]

نقص السكر أو فرط السكر

نقص السكر في الجسم وأكثر أسبابه شيوعاً الإفراط في الإنسولين يمكن أن يؤدي إلى توقف القلب، والإغماء الناجم عن نقص توفر السكر للدماغ. لذا فإن فحص نسبة السكر في الدم من أساسيات العلاج للإغماء، وتعالج بحقن سائل سكري (جلوكوز) في الدم.

طالع أيضا :السكري

أما فرط السكر في الدم فيقود إلى صدمة تؤثر على حموضة الدم، انظر فرط الحموضة، ويعالج بالسوائل والإنسولين.

مجموعة "الحوادث" (T)

التسمم

سواءاً بجرعات كبيرة من الأدوية أو بغيرها من السموم التي تؤثر على القلب. لابد من النظر حول المريض والتفتيش في المكان الذي وجد فيه للبحث عن علب أدوية مفتوحة، أو سموم يمكن أن يكون المريض تناولها بالخطأ أو بهدف الإنتحار. تعالج حالات التسمم بالأدوية المضادة والعناية المركزة.

استرواح صدري

مقال تفصيلي :استرواح صدري

غالباً ما يحدث ذلك عن من الحوادث، وتدل عليه جراح في الصدر، وقد يكون حدوثه تلقائياً، التشخيص يكون عن طريق المنظر الخارجي للصدر وملاحظة جروح أو كدمات قد تكون السبب، العلاج يكمن في ثقب الصدر وإدخال انبوب إلى التجويف الصدري للسماح بالهواء بالخروج من هناك، والسماح للرئة بالتمدد من جديد. حالات الاسترواح التلقائي تصيب الشباب ومرضى انسداد شعب هوائية مزمن.

انصباب تاموري

مقال تفصيلي :انصباب تاموري

في بعض الحوادث، أو كنتيجة للجلطة القلبية فإن عضلة القلب قد يصيبها أذىً يؤدي إلى حصول ثغر فيها، يسبب نزيفاً للدم من القلب، ليتجمع الدم في التامور ويؤدي إلى تضييق على عضلة القلب مما يعيق حركة القلب، وبخاصة يعيق ملء القلب بالدم، وذلك يؤدي إلى حالة من هبوط الدورة الدموية لعدم مقدرة القلب على الضخ.
وهناك حالات من الإنصباب التاموري^[6][7] تنجم عن التهابات للغشاء التاموري.
العلاج يكون بوضع أنبوبة تصل إلى التامور وتعمل على تفريغه من الدم وبالتالي ينشط القلب من جديد بعد وصول الدم إلى حجراته، وثم يتم مراقبة هذا الوضع، إذا كان الثقب كبيراً في القلب، فإن عملية القلب المفتوح وإغلاق هذا الثقب جراحياً هي الحل الأمثل.

إصابات وجروح

الحوادث والجروح يمكن أن ينجم عنها توقف الدورة الدموية، هذا التوقف قد يكون سببه الاسترواح الصدري الآنف الذكر أو الانصباب التاموري، وهذه حالات يمكن علاجها، ويمكن أن يكون سببه النزيف الحاد وبالتالي توقف القلب بسبب استنزاف الدم، وهذه الحالات مصيرها بائس في معظم الحالات، والنجاة منها صعبة. يكون العلاج بنقل الدم للمريض المصاب فوراً ومحاولة إنعاشه وإيقاف النزيف إن أمكن.

الجلطة القلبية أو الرئوية

مقالات تفصيلية :احتشاء عضل القلب و احتشاء رئوي

الجلطة القلبية هو السبب الرئيسي والأكثر شيوعاً للسكتة القلبية، حتى أنه صارت لفظة السكتة القلبية في الوعي العام مرادفة للجلطة القلبية، ويمكن أن تتسبب الجلطة بالسكتة القلبية بعدة طرق منها:

• التسبب في لانظميات بطينية والتي تؤدي لرجفان بطيني وهي تعتبر من أكثر الأسباب انتشاراً للسكتة القلبية، وهو مالا يعيه كثير من الناس، بأن الجلطة القلبية نادراً ماتقتل بسبب موت الخلايا بقدر ما يكون الموت بسبب اضطراب دقات القلب، هذا الاضطراب الذي يمكن أن يحدث في الأيام الثلاثة الأولى للجلطة القلبية، لذا فإن نسبة الوفيات من الجلطة القلبية التي تصل المستشفى حية (40%) تم تخفيضها باجراء بسيط وهو وضع المريض خلال الثلاثة أيام الأولى تحت الرقابة، في تاريخ طب القلب هذا الإجراء البسيط خفف بنسبة 30% نسبة الوفيات في المرضى الذين يصلون المستشفيات أحياء، هذا التقدم لم تحققه حتى الآن أي وسيلة علاجية أخرى في علاج الجلطات القلبية^[8].
• إذا بلغ حجم الجزء المصاب من العضلة القلبية 30% من مجمل العضلة أو جاوزها، فإن قدرة القلب على الضخ تتأثر، وبالتالي تصبح الدورة الدموية غير مستقرة، ويمكن أن تحصل الوفاة نتيجة القصور القلب الحاد.
• قد تكون الجلطة بقوة بحيث يحدث خرق في جدار عضلة القلب مما يسبب نزيفاً من القلب، ينشأ عنه انصباب تاموري يقود إلى قصور القلب.
• يمكن أن ينشأ الانصباب التاموري بدون حدوث نزيف وذلك في حالة الجلطة القلبية كرد فعل التهابي على موت الخلايا القلبية، ويدعى هذا بداء دريسلر.

أما الاحتشاء الرئوي فيحدث بسبب انسداد مفاجئ للشرايين الرئوية ناجم عن تجلط الأوردة العميقة وانتقال الجلطة إلى البطين الأيمن، ومن ثم إلى أحد شرايانات الرئة. علاج الحالة هو تمييع الدم والعناية مركزة. حذا الاحتشاء إذا كان حاداً فإنه يؤدي إلى إعاقة الدورة الدموية الصغرى مما يوقف عمل القلب حتى زوال الحاجز بالتمييع أو الإذابة.

طالع أيضا :احتشاء رئوي

علاج السكتة القلبية

• أولاً وقبل كل شيء وفور تشخيص حالة السكتة القلبية فلابد من طلب النجدة الطبية الفورية، سواءاً بالهاتف أو بأي أسلوب آخر.
• بعد طلب النجدة الطبية الفورية لابد من البدء فوراً بعملية الإنعاش القلبي الرئوي مباشرةً.

 

الربو Asthma‏

الربو

تعريف
 الربو هو مرض في الجهاز التنفسي يتميز بحدوث هجمات متقطعة من ضيق النفس الشديد المصوت صوت تنفسي مسموع يشبه الوزير مع وجود فرط تحسس قصبي لمنبهات مختلفة ومتعددة ثم تزول الهجمة بشكل تلقائي أو بالمعالجة
معدل الانتشار
يصيب الربو أكثر من 5% من سكان الدول الصناعية ، وتظهر 2/3 الحالات قبل سن الخمس سنوات مع غالبية للأطفال الذكور بنسبة الضعف مقارنة مع الإناث  .
آلية مرض الربو
تضيق شامل في الطرق التنفسية ، خاصة القصيبات الصغيرة والانتهائية مع فرط إفراز مخاط لزج يؤدي لحدوث سدادة مخاطية لزجة صعبة الطرح مع وجود ضخامة في العضلات الملساء في القصيبات الانتهائية
أسباب الربو
الدراسات الحديثة تقسم الربو تبعا للأسباب إلى
أ- الربو التحسسي
نتيجة تعرض المريض لعامل معين كغبار الطلع في الربيع أو العث المنزلي في الشتاء
ب- أمراض الطرق التنفسية والانتانات المتكررة
لاحظ بعض العلماء وجود ترافق بين بعض حالات الربو مع وجود خراج في الفم Abcessأو التهاب لوزتين أو التهاب القصبات
ج- الربو المهني
كما في ربو الحلاقين وربو الفرانين وربو عمال معامل الغزل والنسيج وعمال الاسمنت وعمال معامل البيرة ، ومزارعي القطن وحتى تحدث الإصابة لا بد من وجود استعداد وراثي فليس كل عامل من هؤلاء سيصاب بالربو .
د- الربو الدوائي
المحرض بالاسبرين ومشتقاته
ذ- الربو المحرض بالتمارين الرياضية وخاصة عند الأطفال
ر- ربو سن اليأس عند النساء سن الخمسين
ز- تغيرات العوامل الجوية
كما في المناطق التي تعاني من الغبار وهجماته المتكررة وهناك حوادث عالمية مات فيها الألوف من مرضى الربو كما حدث في نيواورليانز وطوكيو  .
أشكال الربو وأعراضه
أ- هجمة الربو العادية
تأتي الهجمة في منتصف الليل أو في ساعات الصباح الباكر وتبدأ بتسرع التنفس بصوت مسموع ثم يستيقظ المريض من النوم وهو يحس باختناق شديد وضيق شديد في النفس يترافق مع وزيز فيتخذ المريض وضعيات تساعده على التنفس حيث يجلس في الفراش أو يركض إلى الشباك ليفتحه ويستنشق الهواء وبعد نصف ساعة يبدأ المريض بالسعال وإخراج بلغم قليل الكمية لزج وإخراجه صعب فيشعر بالراحة تدريجيا وبعد ساعة تقريبا تزول النوبة بشكل تلقائي أو تزول بعد وقت أقصر عند تناول الدواء ويعود المريض للنوم وفي حال عدم المعالجة تتقارب نوبات الربو لتصبح بشكل يومي وليأخذ شكل ربو سن الخمسين
ب- ربو سن الخمسين
يترافق منذ بدايته بضيق نفس شديد جدا وسعال شديد لا يفارقان المريض ولا يستجيب المريض للكورتيزون في العلاج .
الربو الطفلي
يترافق مع حرارة إضافة لأعراض هجمة الربو العادية ولا بد من العلاج ولكن عادة ما ينمو الأطفال المصابين بالربو ويزول عنهم المرض عند وصولهم لسن معينة غالبا سن المدرسة  .
الحالة الربوية
وهي عبارة عن هجمة ربو استمرت أكثر من ستة ساعات وبدأت تظهر على المريض الزرقة لون الشفاه والجسم أزرق بالإضافة للغياب عن الوعي وهي حالة خطرة تصادف عند الأطفال والبالغين وقد تؤدي لموت المريض اختناقا  ، ويجب أن تعالج في المستشفى .
علاج الربو
هناك الكثير من أدوية الربو ، والمعالجة تعتمد على آلية الربو
ولذلك فإننا نعطي في معالجة الهجمة الربوية الحادة الأدوية التالية
أ- الموسعات القصبية مثل
بخاخ Ventolinبختان  في الفم بخاخ Atroventبختان في الفم وتكرر المعالجة بعد ساعتين  .
ب- الكورتيزون
حيث لا توجد معالجة في الهجمة الحادة دون كورتيزون حيث يعطى هيدروكورتيزن مئة ملغم حقنا في الوريد أو يمكن إعطاء  Ventideبخاخ في الفم مرتين .
علاج الربو بين الهجمات
يختلف علاج الربو بين الهجمات حسب شدة الربو ويمكن أن يعطى المريض العلاج الوقائي التالي بخاخ INTALبختين  في الفم أربع مرات يوميا بفواصل زمنية منتظمة وهو لا يفيد في علاج الربو في الهجمة الحادة بخاخ Ventolinبختين  في الفم أربع مرات يوميا بفواصل منتظمةأما إعطاء الكورتيزون بين الهجمات فيعتمد على نوع وشدة الربو ويعطى في حالات الربو الطويلة وليعلم كل مريض مصاب بالربو أن عصير البصل مفيد جدا لعلاج الربو والوقاية من هجماته وهذا ما يؤكده جميع أطباء الأمراض التنفسية حيث أن عصير البصل يرخي العضلات الملساء في القصيبات ويمنع تشنجها .
طريقة الإعطاء
يخلط عصير البصر اثنان أونصة مع عصير الجزر  اثنان أونصة مع عصير البقدونس  اثنان أونصة ويشرب هذا الخليط مرتان يوميا هذا بالإضافة للعلاج الدوائي طبعا .  

الزهري Syphilis

	الزهري  Syphilis
		الزهري أو السفلس مرض تناسلي قديم معد ومزمن يصيب جميع أجزاء الجسم حيث يحدث بها إصابات مختلفة ذات صور متعددة وهو يتسبب من ميكروب حلزوني الشكل Treponema pallidum يشبه الخيط الرفيع وتنتقل العدوى في معظم الحالات عن طريق الاتصال الجنسي المباشر بين المريض والسليم وفي حالات قليلة قد تحدث العدوى باستعمال بعض أدوات المريض كالفراش أو دورات المياه كما أن الأم المصابة بهذا المرض يمكن أن تنقله للجنين عن طريق الحبل السري. ما هي أعراضه؟ مرض الزهري المكتسب يتميز بفترة حضانة طويلة تتراوح بين 9-90 يوماً وفي معظم الحالات تستمر بين أسبوعين وثلاثة أسابيع، ويعرف لهذا المرض ثلاثة أدوار: الدور الأول Primary syphilis هو القرحة الزهرية (شنكر chancre) ولها مواصفات معروفة تظهر في معظم الحالات على الأعضاء التناسلية في الرجال والسيدات إذا كانت الإصابة عن طريق الاتصال الجنسي، وقد تظهر في أماكن أخرى بعيداً عن الأعضاء التناسلية مثل اللسان والحلق والشفاه وأصابع اليد والثدي عند المرأة أو حول فتحة الشرج وتكون هذه القرحة دائماً وحيدة لا تحدث أي آلام ونظيفة لا تحدث أي إفراز ويصحبها تضخم في الغدد الليمفاوية المتصلة بها دون ألم يشعر به المريض. وتمكث هذه القرحة مدة ما بين 6-12 أسبوعاً حيث يعقبها ظهور الدور الثاني للمرض. الدور الثاني هو الطفح الجلدي Secondary syphilis يتميز بانتشاره على جميع أجزاء الجسم بلونه النحاسي الغامق وبإصابته أماكن مماثلة وبعدم حدوث أي آلام منه ولكن يصحبه ارتفاع قليل في درجة الحرارة وحدوث صداع مستمر لا يؤثر فيه أدوية الصداع، وتوجد أنواع مختلفة من هذا الطفح الجلدي تتميز بمواصفات خاصة لكل نوع منها ومن أهمها النوع الحبيبي الذي يظهر على شكل زوائد جلدية ذات رائحة كريهة وسطها مغطى بتقرحات صغيرة تفرز صديداً مملوءاً بميكروبات مرض الزهري، ويصحب الطفح الجلدي حدوث تقرحات بفتحة الفم وبداخل الشفتين وقد تصل إلى اللوزتين والحلق حيث تتقرح وتحدث آلاماً شديدة ويلاحظ في هذا الدور تضخم في الغدد الليمفاوية في جميع أجزاء الجسم وحدوث سقوط في شعر الرأس وآلام بالمفاصل والعظام تشبه الآلام الروماتيزمية. ويتميز هذا الدور بإيجابية اختبار مصل الزهري في جميع الحالات ويعتبر أكثر وأخطر الأدوار في حدوث العدوى حتى عن طريق اللمس، وبعد فترة قد تمتد إلى شهرين تختفي كل هذه الأعراض ويظهر على المريض أنه قد شفي غير أن الميكروبات تكون قد تمكنت من الجسم وتسمى هذه الفترة بالزهري الكامن وقد تتراوح هذه الفترة ما بين عامين أو أكثر حسب مقاومة الجسم للميكروب. الدور الثالث وهو الدور النهائي الذي ينتشر فيه المرض ليصيب جميع أعضاء الجسم الداخلية مثل الجهاز الدموي (يسبب تليف في القلب وتمدد في الشريان الأورطى والشرايين المتوسطة الحجم مما يسبب في الموت المفاجئ) والجهاز العصبي (يسبب الجنون أو أنواع مختلفة من الشلل أو فقدان السمع) وقد يصيب العينين مما يؤدي إلى العمى كما أنه يحدث التهابات مختلفة في العظام والمفاصل. ما هو العلاج؟ يعالج المريض بالزهري بالمضادات الحيوية الفعالة مثل البنسلين والتتراسيكلين أو الإريثرومايسين مع مراعاة عدم استخدام أشياء المريض وتعقيم ملابسه والابتعاد عن المعاشرة الجنسية له حتى يتم التأكد من شفائه التام من هذا المرض وذلك خوفاً من نقله للآخرين

الايدز

الإيدز      ما هو مرض الإيدز ؟ مرض الإيدز هو مرض فيروسي سببه الفيروس المعروف باسم HIV  ، وهو احد الأمراض المنتقلة جنسيا ، حيث يستطيع الفيروس المسبب تدمير الجهاز المناعي تدريجيا مما يؤدي لإصابة المريض بالالتهابات المتعددة والأورام .   ما الفرق بين فيروس الإيدز HIV  ومرض الإيدز ADIS ؟ إن فيروس الإيدز HIV  هو الفيروس الذي يسبب مرض الإيدز ، ومما يجدر ذكره أن الفيروس يمكن أن يبقى سنين طويلة قبل أن تظهر أعراض المرض .   هل تناقصت معدلات الإصابة بالمرض ؟ رغم خطورة المرض ، إلا أن حالات الإصابة بالفيروس ومنذ اكتشافه عام 1981م بتزايد مستمر ، حتى إنها زادت عن 40 مليون حالة موزعة بجميع إنحاء العالم .   ما هي آلية مرض الإيدز ؟ عند دخول الفيروس للجسم فانه يهاجم خلايا الدم البيضاء المعروفة باسم CD4 ، فيدخلها ويتكاثر داخلها ويهاجم خلايا أخرى غيرها ويدمرها ، حتى يقل عددها عن 200 خلية ( الطبيعي 800 خلية ) لكل ميكروليتر من الدم ، وعندها يصاب المريض بالالتهابات والسرطانات المتنوعة .   ما هي طرق العدوى بالإيدز ؟ ·       الجماع الطبيعي أو الشاذ مع مصاب دون استعمال طرق الوقاية ( 90% من الحالات ) . ·       نقل الدم الملوث ومنتجاته . ·       زرع الأعضاء من متبرع مصاب . ·       المشاركة في الإبر الملوثة عند مدمني المخدرات ( 2 – 5% من الحالات ) . ·       من الأم المصابة إلى جنينها أو من لبنها أثناء الرضاعة ( عند 25 – 50% من الحوامل ) ·  حالات أخرى كالوشم بالإبر الملوثة ، عدم التعقيم في عيادات الأسنان ، الجرح بموس ملوث عند الحلاقين ، استخدام فرشاه أسنان لشخص مصاب .   هل ملامسة المريض أو العيش معه تنقل العدوى ؟ إن ملامسة المريض أو العيش معه أو مشاركته في المكتب أو المنزل أو العمل أو المدرسة أو استخدام الحمامات وأحواض السباحة وكذلك مشاركته في تناول الطعام والشراب واستخدام الملابس أو الهاتف أو وسائل النقل العامة ، إضافة للسعال والعطاس كل ذلك ليس سببا للعدوى وانتقال المرض .   ما هي الأعراض ؟ ·       ارتفاع الحرارة وتعرق ليلي يدوم لعدة أسابيع دون أسباب معروفه . ·       تضخم في الغدد اللمفاوية في الرقبة والمنطقة المغبنية بدون سبب واضح . ·       سعال جاف يستمر عدة أسابيع بدون سبب واضح . ·       إسهال يستمر عدة أسابيع . ·       التهابات فطرية وبكتيرية وجرثومية متعددة . ·       نقص سريع بالوزن . ·       طفح جلدي . ·       خدر وتنميل والتهاب أعصاب في اليدين والقدمين . ·       تدهور في الحالة الذهنية والنفسية . ·       سرطانات متعددة وخصوصا السرطانات اللمفاوية وسرطان كابوزي . ·       تعب عام وإرهاق شديد .   ما هي الفحوصات التشخيصية ؟ يتم عادة فحص استكشافي للدم ( يسمي فحص اليزا ) فإذا كانت النتيجة ايجابية يتم إجراء اختبارات أخرى تأكيدية ، تم يتم إجراء فحوصات أخرى لمعرفة قدرة الفيروس على التكاثر والنشاط ، وهو ما يسمى بالحمل الفيروسي .   ما هي مراحل تطور المرض ؟ يمر مرض الإيدز بثلاث مراحل ، تبدأ المرحلة الأولى بدخول الفيروس لجسم المريض وينتج عنها أعراض عامة شبيهه بالأنفلونزا وأحيانا لا ينجم عنها أي أعراض وفي هذه المرحلة تكون الفحوصات سليمة ويتطلب تأكيد التشخيص وقتا طويلا حتى ترتفع نسبة الأجسام المضادة بدم المريض ( قد تصل إلى سنة ) ، ثم يدخل المرض مرحلته الثانية وعندها يصبح تحليل الدم موجبا ولكن المريض لا يشكو من أي أعراض ( قد تستمر هذه المرحلة عشرة سنوات ) ويعدها يدخل المريض مرحلته الثالثة وهي مرحلة الأعراض التي تم ذكرها .   ما هي طرق الوقاية ؟ إن الطريق الوحيد للوقاية هو تقوى الله والابتعاد عن العلاقات المحرمة شرعا ، ونظرا لعدم توفر لقاح علمي حتى الآن فان طرق الوقاية التي اعتمدتها المجتمعات تقوم على التثقيف ، ونشر الوعي بطبيعة هذا المرض ، والحرص على استعمال الغطاء الواقي عند الجماع ، ومعالجة الأمراض المنقولة جنسيا والوقاية منها ، والحرص على فحص الدم ومنتجاته قبل نقل الدم ، ومحاربة المخدرات ومعالجتها ، وحث السيدات حاملات الفيروس على عدم الحمل والإرضاع .   ما هو العلاج ؟ لا يوجد حتى الآن علاج لمرض الإيدز ، ولا تزال الأبحاث مستمرة ، وقد حققت نجاحا محدودا يعتمد على استخدام مجموعة من الأدوية تهاجم الفيروس ، ولكنها تسبب أعراض جانبية خطيرة ، إضافة لارتفاع أسعارها ، مما يجعل استعمالها غير مأمون .

 

تلين العظام rickets

الكساح أو (لين العظام قي الأطفال) (بالإنجليزية: rickets‏) هو مرض يصيب الأطفال نتيجة خلل في ترسيب معادن العظام كالكالسيوم والفوسفور أثناء مرحلة النمو ونتيجة لذلك تصبح العظام هشة سهلة الكسر وذات انحناءات وتشوهات شكلية.وقد يحدث لين العظام (بالإنجليزية: Osteomalacia‏) قي الكبار أيضاً

وبائية المرض

الأكثر عرضة للإصابة بمرض الكساح (لين العظام قي الأطفال) هم:-

• الأطفال الرضع الذين يرضعون طبيعياً من ثدي أمهاتهم ولا يتعرضون لأشعة الشمس هم ولا امهاتهم.
• الأطفال الذين لا يرضعون اللبن، مثل أولئك الذين لديهم حساسية من اللاكتوز.
• إذا كانت الأم تعاني من انخفاض مستويات فيتامين (د) أثناء الحمل، قد يصاب طفلها الرضيع لين العظام عند الولادة، وهذا غالبا ما يشار إلى أنه لين عظام خلقى.
• الأطفال الأكثر عرضة هم من سن 6 شهور إلى 24 شهور, والسبب وراء التغير أو النقصان في مستويات الكالسيوم أو فيتامين دال هو في الاساس اما خلل في الجهاز الكلوي، أو نقصان مستوى المعادن في الغذاء.

أسباب المرض

توجد أسباب متعددة لهذا المرض أهمها وأكثرها شيوعاً هو نقص (فيتامين د)لأن أهم وظائف هذا الفيتامين هو زيادة مستويات الكالسيوم والفوسفور قي الدم عن طريق زيادة امتصاص أملاح الكالسيوم والفوسفور من الأمعاء وتقليل إفرازها مع البول، ومن ثم انتقالها لبناء العظام وتحويل الأجزاء الغضروفية اللينة منها إلى أجزاء عظمية صلبة مما يسمح ببناء الهيكل العظمي.

 

أهم المصادر الطبيعية لفيتامين د

أهم المصادر الطبيعية

أهم المصادر الطبيعية لفيتامين د هو تصنيعه من الكولسترول في الجلد بعد تعرضه لأشعة الشمس فوق البنفسجية.

أهم مصادره الغذائية

وأهم مصادره الغذائية هو الحليب ومشتقاته كاللبن والجبن والقشدة والزبدة ويوجد أيضاً في البيض وزيت السمك والكبد وأطعمة أخرى متعددة

السبب الرئيسي لنقص فيتامين د

إن السبب الرئيسي لنقص فيتامين د هو قلة التعرض لأشعة الشمس بالإضافة إلى قلة تناول الأغذية التي تحتوي على هذا الفيتامين.
ويتعرض الأشخاص ذوو ا لبشرة الداكنة لنقص فيتامين د أكثر من غيرهم لاحتياج البشرة لامتصاص كمية أكبر من أشعة الشمس لكوين الفيتامين.
كما يزداد شيوع المرض في المناطق الباردة غير المشمسة ويتعرض الأطفال الخدج لأعراض مبكرة للمرض لأن الجزء الأكبر من تكوين عظام الجنين يتم في المرحلة الأخيرة من الحمل ولأزدياد حاجاتهم للتعويض نتيجة لسرعة النمو.
وهناك أسباب أخرى لمرض لين العظام نتيجة لخلل في وظيفة فيتامين د أو تصنيعه، منها أمراض الكبد أو الكلى المزمنة وحالات الاسهال المزمنة وحالات خلل الامتصاص من الأمعاء الدقيقة واستخدام بعض الأدوية لفترات طويلة كبعض الأدوية المستخدمة لعلاج حالات الصرع وهرمون الغدة الجار درقية يساعد على تصنيع فيتامين د وقلة نشاط هذا الهرمون سبب رئيسي لنقص أملاح الكالسيوم، وهناك أمراض وراثية تؤثر على الكلى حيث ينتج عنها نقص نشاط الانزيمات اللازمة لعمل فيتامين د وعدم استطاعة الكلى على حفظ أملاح الفوسفات في الجسم.

أعراض المرض

يزداد شيوع مرض لين العظام في السنتين الأولى والثانية من عمر الطفل وتظهر الأعراض بعد نقص فيتامين د لعدة أشهر وتزداد شدة أعراض المرض مع تأخر علاج الحالة أو حسب مصاحبته لمسببات مرضية أخرى، وأهم أعراض المرض كما يلي:

الرأس

رخاوة : في المناطق المجاورة لمفاصل الجمجمة واستمرار اتساع منطقة اليافوخ مع ازدياد حجم الرأس وبروز الجبهة وتغير شكله الدائري تأخر أو عدم ظهور الأسنان

الصدر

• ظهور نتوءات على شكل مسبحة في أطراف الأضلاع عند اتصال الغضاريف بالعظام.
• بروز عظام الصدر إلى الأمام لتعطي شكلاً شبيها بصدر الحمام.
• وجود تقعر في الجزء السفلي من الصدر على امتداد ارتباط الحجاب الحاجز بجدار الصدر من الداخل ^[2] ويسمى تقعر أو أخدود هاريسون^[3] وهاريسون هو الطبيب البريطانى الذي وصف هذا الأخدود.

العمود الفقري

قد يتعرض العمود الفقري إلى إنحناءات جانبية أو أمامية غير طبيعية.

الحوض

يتأخر نمو عظام الحوض مع حدوث تشوهات متنوعة.

الأطراف

تتضخم نهايات عظام الأطراف حول الرسغ والكاحل مع وجود انحناءات في العظام الطويلة للأطراف العلوية والسفلية تظهر بشكل أوضح في تقوس السيقان أو تلامس الركبتين وقد تؤدي هذه التشوهات في العمود الفقري والأطراف السفلية إلى قصر القامة.

الأربطة

تتعرض أربطة المفاصل إلى ارتخاءات وليونة.

العضلات

يؤدي هذا المرض إلى تأخر نمو العضلات وضعف عام وإلى تأخر النمو العضلي لدى الطفل بحيث يتأخر الطفل في الزحف والحبو والجلوس والوقوف والمشي. كما يؤدي نقص أملاح الكالسيوم إلى تقلصات عضلية وحالات تشنج متكررة.

 

أعراض أخرى

نتيجة سوء التغذية تصاحب المرض أعراض أخرى كفقر الدم وأمراض نقص الفيتامينات أو المواد الغذائية الأخرى كما تزداد نسبة الإصابة بالأمراض الصدرية.

العلاج

في حالات نقص فيتامين د نتيجة نقص التغذية أو قلة التعرض للشمس يتم علاج المرض بتعويض الفيتامين عن طريق الفم لعدة أسابيع تحت إشراف الطبيب يتحسن شكل تشوهات العظام ولكن الحالات المتطورة قد تسبب تشوهات عظمية مزمنة وينبغي علاج التشنجات نتيجة نقص أملاح الكالسيوم كحالات اسعافية بتعويض أملاح الكالسيوم مع ملاحظة دقيقة وتحاليل دم متكررة لمعرفة نسبة الأملاح
أما الأسباب الأخرى لمرض لين العظام وهي أقل شيوعاً فيتم علاجها تحت رعاية طبية متواصلة حيث يحتاج المريض إلى تعويض دائم لفيتامين د ويحتاج إلى تعويض دائم لأملاح الكالسيوم والفوسفات وإلى علاج المضاعفات الأخرى المصاحبة للمرض المسبب.

الوقاية خير من العلاج

وهنا عدة نصائح لمنع هذا المرض:
أولا :ينصح بالتعرض لأشعة الشمس المباشرة على فترات متكررة أثناء اعتدال حرارة الشمس في بداية النهار أو نهايته
ثانياً: الغذاء الصحي المتوازن الذي يحتوي على كمية كافية من فيتامين د
ثالثاً: أخذ الفيتامينات والغذاء المناسب من قبل النساء أثناء فترة الحمل لمنع حدوث المرض لدى المواليد
رابعاً: بداية الغذاء الإضافي للطفل من غير الحليب في العمر المحدد وإذا كان الطفل يعتمد على الرضاعة الطبيعية فيجب إضافة الفيتامينات حسب ارشادات الطبيب وخصوصاً للأمهات اللاتي يعانين من نقص أملاح الكالسيوم أو فيتامين د خامساً المتابعة الصحية المتواصلة عند اكتشاف المرض أو مسبباته لمنع مضاعفات المرض أو مضاعفات مسببات المرض الأخرى.

 

 

 

 

 

 

صناعة البرمجيات (manufacturing software)

تتضمن صناعة البرمجيات جميع النشاطات المتعلقة بتطوير، صيانة ونشر البرمجيات الحاسوبية. كما تتضمن هذه الصناعة مجال خدمة ما بعد البيع مثل التدريب على استخدام البرمجيات والاستشارات. بدأت صناعة البرمجيات في منتصف السبعينات مع بداية ثورة انتشار الحواسب الشخصية. تتمركز أكبر وأنشط شركات صناعة البرمجيات في الولايات المتحدة الأمريكية، وخصوصاً في ولاية كاليفورنيا حيث يقع وادي السيليكون أكبر تجمع لشركات البرمجيات، حيث يفوق العدد 500 شركة تعمل في هذا المجال.

ورم المتوسطة التشخيص (mesothelioma diagnosis)

ورم المتوسطة (MESOTHELIOME) والأمينط  (AMIANTE)

ـ دكتور عصام عبد الصمد (رئيس قسم التشريح المرضي ـ (C.H.I Créteil France

ـ دكتور علي عبارة  (إختصاصي في النسائية والتوليد باريس ـ فرنسا)

 

 

المقدمة :

     ورم المتوسطة الخبيث هو ورم من الأورام المعندة على كافة أنواع المعالجات المعروفة حتى يومنا هذا. لقد تم إثبات التعرض لألياف الأمينط  في فترةٍ ما من حياة المصاب بهذا الورم في حوالي (80 %) من الحالات والدراسات بينت أن أورام المتوسطة تظهر بعد فترةٍ طويلةٍ من التعرض لألياف الأمينط وهي تقدر بـ 20 إلى 40 سنة.

     عدد الإصابات بهذا الورم في تزايدٍ مستمرٍ ومنتظمٍ  في الدول الصناعية والإحصائيات تشير إلى أن هذا العدد سيتضاعف في العشرين سنة القادمة.

التطورالسريري :

     الإصابة بأورام المتوسطة غالباً ما  تكون لدى الرجال  (في 85% من الإصابات)’ بسن الستينات.  إصابة الجنب تهيمن  بشكلٍ واسعٍ على باقي التوضعات إذ تظهر الدراسات أن الإصابات الجنبية تشاهد في 92% من الحالات مقابل 8% من الإصابات الخلبية  (PERITOINE)  لكن في حالاتٍ نادرة جداً قد يصيب الورم التأمور القلبي أو غمد الخصية.

     يمكن إثبات التعرض للأمينط في حوالي 80 % من الإصابات  عند الرجال وفقط 50%   من الإصابات عند النساء.

     ذكرت حالاتٌ نادرة جداً من الإصابة بالورم عند الأطفال واليافعين.

الأعراض السريرية لورم المتوسطة (ميزوتيليوما)

 تظهر الأعراض السريرية لورم المتوسطة عادةً بشكلٍ متأخرٍ ومبهمٍ, غالباً ما تكون بشكل ألمٍ صدريٍ موضعٍ لكن قد ينتشر للكتف أواالبطن, يترافق بضيق  النفس وأعراض إنصباب الجنب المتكرر والوحيد الجانب. تصاب الجهة اليمنى بشكلٍ أكبر من إصابة الجهة اليسرى(60% من الإصابات في غشاء الجنب الأيمن).

 في بعض الحالات وبشكلٍ غير إعتيادي’  خاصةً عند الأشخاص المسنين’  يمكن أن يتظاهر ورم المتوسطة  بأعراض ريحٍ صدرية أو بنفث الدم .

الأعراض العامة المرافقة هي غير نوعية ومتعددة مثل الترفع الحراري’ التعرق’ الأصابع الأبوقراطية وفقر الدم الإنحلالي بالإضافة إلى ذلك تمكن ملاحظة إرتفاع عدد االصفيحات وإرتفاع كالسيوم الدم.

التتشخيص التصويري :

_1_ صورة الصدرالشعاعية العادية  :

  يمكن أن تظهر وجود  إنصبابٍ جنبيٍ’ عادةً في جهةٍ واحدة’ يترافق في الحالات المتطورة بتسمكٍ في الجنب مع تشكل نواتىء حليميةعلى سطح الغشاء الجنبي’ هذه العلامات تترافق عادةً بنقص الحجم الوظيفي لنصف الصدر المصاب.

إنتشار الورم المتوسطي إلى جدار الصدر يترافق بعلامات نخر العظم وتآكله على مستوى الأضلاع والفقرات.

في حوالي (30 إلى 50%) من الحالات يمكن ملاحظة وجود صفائح جنبية متكلسة.

_2_ التصوير الطبقي المحوري أو بالمِفراس (SCANNER) :

يظهر نفس العلامات السابقة إلا  أنه أكثر حساسية من التصوير الشعاعي المدرسي ولذلك فإنه  يسمح بكشف الآفات الصغيرة الحجم ويسمح بقياس أبعادها وإنتشارها بشكلٍ دقيقٍ مما يساعدعلى إتخاذ الخطة العلاجية المناسبة كما يساعد على تقدير فعالية المعالجة.

يمكن بواسطة التصوير الطبقي المحوري الكشف عن التسمكات الجنبية االحاصرة المحيطة بكامل سطح  الرئة وذلك في الحالات المتطورة لورم المتوسطة كما يمكنه الكشف عن النواتئ الحليمية الورمية على  سطح الجنب وإمتدادات الورم إلى الأثلام ما بين الفصية الرئوية.

 _3_التصوير الرنيني المغناطيسي  (IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE) :

بدأ إستعماله في تشخيص هذه الأورام منذ عدة سنواتٍ, الطواقم الطبية التي تستعمله تشير إلا أن نتائجه أفضل من نتائج التصوير الطبقي المحوري في دراسة أورام المتوسطة ولكن الحقيقة هو أن أفضلية الواحد على الآخر ترتبط بخبرة الطاقم الطبي نفسه على إستعمال هذا أو ذاك.

     وسائل التشخيص التشريحية المرضية :

 _1_  بزل الجنب  :

عادةً هو أول فحصٍ يجرى للمرض’ السائل يكون عادةً مدمى وغني بالبروتين وبالحمض الهيالوريني’ قيمة المستضد السرطاني المضغي (ANTIGENE CARCINOEMRYONNAIRE, ACE ) لاترتفع’ لا في السائل الجنبي ولا في المصل الدموي.

الفحص الخلوي لسائل الجنب قد يوجه للتشخيص ولكن يبقى التشخيص الخلوي صعبٌ جداً ويفضل تأكيد صحته بخزعة نسيجية. عادةً الخلايا الورمية للورم المتوسطي والموجودة في السائل الجنبي تكون مجتمعةً على شكل جسمٍ توتي’ الخلايا تتميز بإحتوائها على حويصلاتٍ في محيط هيولاها الخلوية وإمتلاكها على نواةٍ مركزية تحتوي على نوية مائلة للحمرة.

 _2_ الخزعة بالإبرة (إبرة ABRAMS)  :

قد تقود إلى التشخيص النهائي في حوالي (20 إلى 70 %) من الحالات وذلك حسب حجمها وحسب نوعية الورم لكن العينة تبقى صغيرة الحجم ولا تكفي لإجراء تحليلٍ تشريحيٍ مرضيٍ جيد أو دراسةٍ مناعيةٍ كاملة.

_3_  الخزعة المحصول عليها بتنظير الجنب :

تعتبر من أفضل العينات لتشخيص هذه الأورام لتأمينها قطع حجمية كافية من الورم مما يسهل الفحص النسيجي ويسمح بإجراء كافة أنواع التلوينات المناعية النسيجيه التي حققت في أيامنا هذه تقدماً هائلاً الدقه في التشخيص.

الحقيقه أن صعوبة التشخيص تنتج بالدرجة الأولى عن أن هذه الأورام تأخذ أشكالاً نسيجية كثيرة التنوع قد تُشابه الكثير من الأورام الأخرى التي تصيب الجنب’ الشخيص التفريقي يكون صعباً جداً في أغلب الحالات وذلك عندما يكون الأمر يتعلق بالتمييز بين السرطانة  CARCINOME وورم المتوسطة (MESOTHELIOME). في هذه الحالات تبرز أهمية إستعمال طرق الوسم المناعي.

طرق الوسم المناعي الإيجابية في ورم المتوسطة يمكن تصنيفها حسب أهميتها(حالياً) على الشكل التالي :

 1_ الوسم المناعي بـ (CALRETININE) لمخبر (ZYMED) : التلون الإيجابي يكون متوضعاً في الهيولى الخلوية وفي النواة.

 2_ الوسم المناعي بـ (CYTOKERATINE 5,6).

 3_ الوسم المناعي بـ (HMB1) لمخبر (DAKO) : الوسم الإيجابي يجب أن يكون محصورأً في الغشاء الخلوي للخلايا الورمية.

 بالمقابل’ في السرطانة (كارسينوما)’  واحدةٌ أو أكثر من طرق الوسم المناعي التالية تكون إيجابية :

 TTF1 يكون عادةً أيجابياً في الأورام الناشئة على حساب النسج الرئوية و الدرقية وبالمقابل يكون سلبياً في   

 100 % من حالات ورم المتوسطة.

ACE’ Ber.Ep4’  CD15’  MOC 31’ B72.3

هناك حالاتٌ أقل شيوعاً (تمثل حوالي 15 % من أورام المتوسطة (تتشابه نسيجياً مع الأورام الخبيثة للنسج الضامة (الغرن  (SARCOMA  في هذه الحالات من الضروري اللجوء إلى الوسم المناعي وبشكلٍ خاص بإستعمال الأجسام المناعية الـ CYTOKERATINES)  من النموذج (KL1) أو (AE1,AE3) حيث تكون هذه التلوينات إيجابية 100 %  في الأورام المتوسطية بينما هي بشكلٍ عامٍ سلبية في الأورام الغرنية.

 _4_ التشخيص بتقشير غشاء الجنب :

     يُلجأ لتقشير الجنب في حال وجود ألتصاقاتٍ جنبيةٍ لا تسمح بإجراء التنظير الجنبي.

 _5_ التشخيص على العينات المحصول عليها أثناء الجراحة الواسعة (إستئصال الجنب و الرئة) :غالباً ما يكون هذا النوع من المداخلات الجراحية هو علاجي و يسمح بدراسة إنتشار الورم (عقد بلغمية ـ رئة ـ جدار الصدر).

 _6_ أهمية المجهر الإلكتروني  :

لقد فقد حالياً أهميته في تشخيص أورام المتوسطة وذلك منذو ظهور طرق التشخيص بالوسم المناعي الحديثة.

ما يمكن مشاهدته في المجهر الإلكتروني عند دراسة أورام المتوسطة هو عددٌ من العلامات النوعية الخاصة بهذه الأورام

               آ _ وجود زغابات طويلة ومتعرجة على كامل محيط الخلية

               ب_ وجود جسيماتٍ واصلة ما بين الخلايا الورمية  (DESMOSOME)

               ج_ وجود أليافٍ كثيفةٍ حول نواة الخلية الورمية.

أسباب ورم المتوسطة (ETIOLOGIE) :

منذ مقالة (WAGNER. al) في عام 1960 في أمريكا الجنوبية والتي أشار فيها إلى الأمراض المنتشرة لدى عمال مناجم الأمينط ولدى الأشخاص المقيمين على مقربةٍ من هذه المناجم فقد بدأ الإهتمام العالمي وتعددت الدراسات التي ربطت ما بين التعرض لألياف الأمينط والإصابة بأورام الجنب

ما هو الأمينط  :

هو عبارة عن أليافٍ معدنيةٍ طبيعيةٍ تستعمل لخاصيتها المتميزة في العزل الحراري. أكثر الدول المنتجة والمصدرة للأمينط هي كندا وأُستراليا.

منذو بداية القرن اُستعملت ثلاثة أنواعٍٍ من ألياف الأمينط  :

 1_ الأمينط الأبيض (CHRYSOTILE) من عائلة الـ (SERPENTINES) وكان يمثل’ في عام 1980 حوالي (95 إلى 98 %) من التجارة العالمية للأمينط

 2_ الأمينط الأزرق (CROCIDOLITE) من عائلة الـ (AMPHIBOLES)

 3_ الأمينط البني (AMOSITE) من عائلة الـ (AMPHIBOLES).

 بعض حالات ورم المتوسطة قد ذكرت بعد التعرض غير المهني للألياف الأمينطية من النوع المعروف بـ (TREMOLITE)  أو ((ZEOLITE  من عائلة الـ (AMPHIBOLES) الموجودة بشكلٍ حرٍ في البيئة لبعض القرى التركية في منطقة (CAPPADOCE) وقد سُجلت في هذه القرى أعلى نسبة عالمية للإصابة بأورام المتوسطة.

المهن التي يُستعمل فيها الأمينط هي بشكلٍ رئيسي مهن بناء السفن’  ورشات التمديدات الصحية والتمديدات الكهربائية’  في الورشات الإختصاصية بالعزل الحراري وورشات تصليح السيارات.

يجب ألا ننسى أن بعض الأبنية التي تم تشييدها في الستينات والسبعينات قد طليت من الداخل بالأمينط كوسيلةٍ للعزل الحراري وهي حالياً تشكل مصدر خطرٍ لدى الأشخاص الذين يقيمون طويلاً في هذه المنشاءات.

منذ عدة سنوات’ وبشكلٍ تدريجي’ في الدول الصناعية المتطورة ظهرت قوانين تمنع إستعمال الأمينط في العزل الحراري في بناء السفن والأبنية وتشجع على إستعمال مواد أُخرى عازلة إلا أنه في دول العالم الثالث لا تتوفر مثل هذه القوانين والتعرض لمثل هذه الأورام المهنية غير معروفةٍ نتائجه.

الأسباب الأُخرى لأورام المتوسطة غير الأمينط :

لم يثبت حتى الآن دور الألياف الزجاجية والألياف الصخرية أو دور الصوف المعدني العازل في تطور هذه الأورام وربما ذلك عائدٌ إلى عدم توفر الوقت الكافي لتقدير أضرارها ويعتقد حالياً أن هناك بعض الخصائص التي قد تلعب دوراً إمراضياً مساعداً على نشوء هذه الأورام ومن هذه الخصائص يمكن ذكر التركيب الكيميائي للألياف’ طول وقطر الألياف وأخيراً قدرتها على الإنحلال في الأوساط الحيوية.

هناك بعض الدراسات التي أثارت موضوع دور التعرض للأشعة في نشوء الأورام المتوسطية خاصةً أنه قد ذُكرت بعض الحالات عقب المعالجة الشعاعية لأورام الثدي’ لمرض هودجكن المنصفي’ السيمينوم والنفروبلاستوم.

 دور الحمات الراشحة :

في بعض حالات ورم المتوسطة تم إثبات وجود أقسام من الـ (ADN) للحمة الراشحة العروفة بإسم (SV40) وكذلك وجود أجسامٍ مناعيةٍ ضدية من النموذج (ANTI.TAG) في مصل المصابين ولكن هناك خلافٌ بين الإختصاصيين بأورام المتوسطة حول حقيقة وجود هذه الآثار الحموية الراشحة وحول دور الحمات الراشحة في نشوء هذه الأورام. يعتقد البعض أن وجود القطع الحموية الراشحة في الخلايا الورمية هو على علاقةٍ مع الإستعمال الواسع للقاح شلل الأطفال في بعض المناطق ما بين عام 1955 و 1963 . أخيراً يمكن الكشف عن هذه القطع الحموية الراشحة في اورامٍ أُخرى مثل أورام الرئة والدماغ ...

الإستعداد العائلي :

 ذُكرت بعض حالاتٍ من ورم المتوسطة في نفس العائلة ولكن لا يوجد حتى الآن أي إثباتٍ على وجود عاملٍ وراثيٍ واضح ويعتقد أن هذه الحالات عائدة إلى أن هؤلاء الأشخاص قد تعرضوا لنفس العامل المحرض لنشوء الورم.

 تصنيف منظمة الصحة العالمية لأورام الجنب 1999 :

_ أورام سليمة :

_ الورم شبه الغدوماني (TUMEUR ADENOMATOIDE)

_ أورام خبيثة :

_ الورم المتوسطة الظهاراني (MESOTHELIOME EPITHELOIDE)

_ الورم المتوسطة المختلط أو ثنائي الطور (MESOTHELIOME MIXTE ou BIPHASIQUE)

_ الورم المتوسطة الغرناوي (MESOTHELIOME SARCOMATOIDE)

 _ الورم المتوسطة الرباطي البنائي (MESOTHELIOME DESOMOPLASTIQUE)

_ أورام المتوسطة مع تميزاتٍ أخرى مثل التميز الغضروفي’ العضلي المخطط والعصبي

_ فرط تنسج لانموذجي لخلايا المتوسطة (HYPERPLASIE ATYPIQUE)

_ أورام تشابه ورم المتوسطة مثل السرطانة الغدية (ADENOCARCINOMA) والورم الوعائي الدموي البطاني الظهاراني

     (HEMANGIOENDOTHELIOME EPITHELOIDE)

_ النقائل (METASTASES).

 ولكن هذا التصنيف لم يرضى عنه كل خبراء التصنيف العالميين وهم يعملون في الوقت الحاضر على تكوين تصنيفٍ جديدٍ قريبا.

التصنيف السريري لأورام المتوسطة حسب درجة إنتشار الورم (BUTCHA   والمعدل من قبل

BOUTIN)

_ الورم يصيب فقط الجنب الجداري والغشاء الجنبي للحجاب الحاجز بجهةٍ واحدة : المرحلةIA

_ الورم يصيب الجنب الحشوي: المرحلة IB

_ الورم يصيب جدار الصدر أو المنصف في نفس الجهة: المرحلة IIA  

_ الورم يصيب الجنب في الجهة المقابلة : المرحلة   IIB  

_ إنتقال الورم لخارج الصدر وللعقد البلغمية فوق الترقوة أو الخلب PERITOINE: المرحلة III

_ إنتقالات بعيدة : المرحلة  IV .

تصنيف المجموعة العالمية للخبراء المهتمين بأورام المتوسطة

     (IMIG : INTERNATIONAL MESOTHELIOMA INTEREST GROUP)

إصابة الجنب الجداري و الغشاء الجنبي لعضلة الحجاب الحاجز (T1a)

إصابة الجنب الحشوي (T1b)

إصابة الجنب المنصفي’ عضلة الحجاب الحاجز أو النسيج الرئوي (T2)

الورم تطور موضعياً ولكنه بشكلٍ مبدئيٍ قابل للأستئصال الجراحي (T3)

الورم تطور موضعياً ولكنه غيرٍ قابل للأستئصال الجراحي : إصابة جدار الصدر وعبر الحجاب الحاجز الخلب’ الجنب في

الجهة المقابلة’ أعضاء المنصف’ القلب’ العمود الفقري (T4).

لا يوجد إصابة للعقد البلغمية (N0)

إصابة العقد البلغمية في سرة الرئة بنفس الجهة (N1)

إصابة العقد البلغمية في المنصف أو المجموعة العقدية الثديية الباطنة في نفس الجهة (N2)

إصابة العقد البلغمية في سرة الرئة في الجهة المقابلة وإصابة العقد ما فوق الترقوة (N3).

          T1a N0 M0 المرحلة (Ia)

          T1b N0 M0 المرحلة (Ib)

          T2 N0 M0    المرحلة (II)

كل T3 M0 أو كل N1 M0 أو كل N2 M0  : المرحلة (III)

كل T4, كل N3 , كل M1  : المرحلة (IV).

المعالجة :

لا يوجد حتى الآن معالجة ناجعة لأورام المتوسطة ولهذا السبب نشهد التعدد في طرق المعالجة.

_ المعالجة الكيميائية  بالطريق العام  :

المعالجة الكيميائية وحيدة العقار كانت نتائجها سيئةٌ جدا ً(إستجابة في صفر إلى 14 % من الحالات) مما دعا إلى

اللجوء إلى المعالجة متعددة العقار’ النتائج أفصل نسبياً ولكن غير مرضية.

_ المعالجة الكيميائية الموضعية ضمن جوف الجنب  :

تسمح هذه الطريقة بإستعمال تركيز عالٍ من العقاقير ولكن للأسف العقار الكيميائي لا يصل لعمق الورم مما يجعل

 فعاليتها محدودة جداً. العقار المستعمل عادةً هو الـ Cisplatine.

_ المعالجة الشعاعية  :

المعالجة محدودةٌ بسبب وجود أعضاء حيوية لا تتحمل التشعيع بكمياتٍ عاليةٍ (كالقلب’ الحبل الشوكي’ الرئة’ المري

والكبد) لكن المعالجة الشعاعية قد تستعمل بالمشاركة مع المعالجات الأخرى وبشكلٍ خاص الجراحة وهي مستطبةٌ الآن

كمعالجةٍ متممة بعد الجراحة أو بعد تنظير الجنب لتجنب إنتشار الخلايا الورميةإلى جدار الصدر وأخيراً تستعمل كمعالجةٍ

مسكنة للألم في مناطق إنتشار الورم.

_ المعالجة الجراحية  :

لا مكان لها إلا في الحالات الباكرة للورم وهي تقوم على إستئصال الرئة والجنب الواسع (رئة’ جنب’ تأمور’ نصف

عضلة الحجاب الحاجز والعقد البلغمية). في أغلب الحالات’ هذه الجراحة لا تسمح بإستئصال الورم بشكلٍ كاملٍ ولذلك

يضاف إليها المعالجة الشعاعية أو الكيميائية.

_ المعالجة المناعية داخل الجنب  :

أُستعملت في الحالات المبكرة (المرحلة I, II ) وتقوم على حقن الـ (interferon gamma) ضمن جوف الجنب’

الإستجابة كانت محدودة (حوالي الـ 20 %) مع إستجابةٍ أفضل في المرحلة I حيث تم الحصول على جوابٍ مقبولٍ دام

لفترة 17 إلى 19 أسبوعاً.

يعتقد أن طريقة تأثير الـ (interferon gamma) تعود إلى فعاليته السمية على الخلايا الورمية أو عن طريق تعديله

الجواب المناعي للخلايا القاتلة للخلايا السرطانية.

في الختام :

 ورم المتوسطة من الأورام التي تنشأ عند الأشخاص المعرضين أو الذين تعرضوا لألياف الأمينط ولذلك فإن الوقاية من هذه الأورام تقوم على كشف بؤر الأمينط’ معرفة الأشخاص المعرضين لها’ إتخاذ الخطوات اللاذمة لمنع التعرض لألياف الأمينط وبشكلٍ خاصٍ

التوقف عن إستعمال هذه المادة في الصناعة والبناء لأن الخطر ليس محصوراً على عمال البناء  إذ أن هناك خطرٌ حقيقي على الأشخاص القاطنين أوالعاملين في هذه الأبنية والمنشاءات.

 دور الطبيب هو الإشارة إلى أخطار الأمينط وإتخاذ الخطوات اللازمة للتشخيص الباكر والمعالجة الباكرة لأورام المتوسطة’ هنا يبرز دور المشرح المرضي الذي يجب عليه إكتساب الخبرة الكافية في تشخيص هذه الأورام وإستعمال التلوينات المناعية إذا لزم الأمر.